Dokumenti varuha človekovih pravic RS 2. Obrazec 1: Zahtevek za povračilo stroškov in nagrad (ime in priimek)_ _______________________ po poklicu____________________________ stanujoč / a�������������������������������������������������������������� davčna številka ����������������������������������������������������������� številka transakcijskega računa ___________________ -___________________________ odprtega pri ������������������������������������������������������������� sem sodeloval/a pri opravljanju nadzora ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� dne _ ___________________ od _ ___________________ do_____________________ ure. Prosim, da se mi prizna in izplača: 1. SIMBOLIČNI PREJEMEK število ur višina nagrade za vsako začeto uro skupaj EUR 2. PLAČILO ZA IZDELAVO POROČILA O OPRAVLJENEM NADZORU 3. POVRAČILO STROŠKOV a) potni stroški javni prevoz za relacijo od / do b) Kilometrina za relacijo od / do skupaj EUR Skupaj km Cena za 1 km c) stroški za prehrano in prenočišče (dnevnice) višina dnevnice višina stroškov prenočišča skupaj EUR skupaj EUR d) nadomestilo plače, izgubljenega zaslužka skupaj EUR V_ _________________________________, dne_ ________________________________ podpis Priloge: - izjava o opravljenem nadzoru in izdelavi poročila - računi 132 Državni preventivni mehanizem v Republiki Sloveniji po Opcijskem protokolu h Konvenciji OZN proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju