Poročilo Varuha človekovih pravic Republike Slovenije o izvajanju nalog državnega preventivnega mehanizma za leto 2011 Obrazec 1: Zahtevek za povračilo stroškov in nagrad Form 1: (ime in priimek)_ _______________________ po poklicu____________________________ stanujoč / a�������������������������������������������������������������� davčna številka ����������������������������������������������������������� številka transakcijskega računa ___________________ -___________________________ odprtega pri ������������������������������������������������������������� sem sodeloval/a pri opravljanju nadzora ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������� dne _ ___________________ od _ ___________________ do_____________________ ure. Prosim, da se mi prizna in izplača: Claim for the reimbursement of costs and rewards I, _ ______________________________ by profession_____________________________ residing at_ _______________________ tax number_______________________________ transaction account number ___________________ -_______________________________ at (bank)���������������������������������������������������������������� cooperated in monitoring ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� on _____________________from___________________ to____________________ hours. Please acknowledge and pay: 1. SYMBOLIC PAYMENT number of hours 1. SIMBOLIČNI PREJEMEK število ur Implementation of the Duties and Powers of the National Preventive Mechanism in 2011 višina nagrade za vsako začeto uro level of reward for each hour or part total EUR skupaj EUR 2. PAYMENT FOR PRODUCING REPORT ON MONITORING PERFORMED 2. PLAČILO ZA IZDELAVO POROČILA O OPRAVLJENEM NADZORU 3. REIMBURSEMENT OF COSTS 3. POVRAČILO STROŠKOV a) travelling expenses by public transport for journey from / to a) potni stroški javni prevoz za relacijo od / do skupaj EUR b) Kilometer rate b) Kilometrina za relacijo od / do total EUR for the journey from/ to Skupaj km Cena za 1 km total km price per 1 km skupaj EUR c) costs for food and accommodation (daily rate) c) stroški za prehrano in prenočišče (dnevnice) višina dnevnice višina stroškov prenočišča total EUR level of daily rate level of costs of accommodation total EUR skupaj EUR d) compensation of pay, lost earnings, compensation in a lump sum d) nadomestilo plače, izgubljenega zaslužka, nadomestilo v pavšalnem znesku total EUR skupaj EUR In__________________________________, date_________________________________ V_ _________________________________, dne_ ________________________________ signature podpis Priloge: - izjava o opravljenem nadzoru in izdelavi poročila - računi 136 Državni preventivni mehanizem v Republiki Sloveniji po Opcijskem protokolu h Konvenciji OZN proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju Enclosures: - confirmation of monitoring carried out and report produced - invoices National Preventive Mechanism in the Republic of Slovenia under the Optional Protocol to the UN Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment 137